Prontuário médico: O que é, importância, como fazer e questões éticas.

O prontuário médico é o principal documento de saúde de um paciente. Por meio dele, registram-se todas as informações referentes ao estado de saúde do paciente, bem como todas as intervenções, prescrições e exames que o médico possa solicitar

Introdução

O prontuário médico é um documento que tem por objetivo registrar todas as informações de saúde de um paciente, obtidas através das consultas e dos exames que forem realizados.

Por meio do prontuário, o paciente desenvolve seu próprio registro e histórico de saúde, que tem por objetivo orientar a prática de um médico e de qualquer outro profissional da saúde. 

O prontuário, ainda que seja um registro realizado por um médico, é de propriedade do paciente, sobretudo por ser um documento que tem por objetivo possibilitar um tratamento de saúde continuado.

Leia, agora, nosso guia completo sobre o prontuário médico!

O que é o prontuário médico?

Todo paciente, ao iniciar um tratamento de saúde, tem a ele um prontuário associado, que é um documento em que o médico tem, por obrigação legal, de preencher com todas as informações que o paciente lhe trouxer, dando início ao histórico médico.

O prontuário pode ser visto também como um guarda-chuva, em que todos os demais documentos emitidos por um médico ficam abrigados, formando, assim, um histórico completo do paciente.

Atestados, receitas médicas, pedidos e resultados de exames, anamnese, queixas e qualquer registro que o profissional da saúde julgue importante devem estar contidos no prontuário médico.

O prontuário foi criado a fim de assegurar que o médico pudesse sempre buscar essas informações de saúde de forma rápida, assegurando sempre um melhor atendimento e acompanhamento da saúde do seu paciente.

Atualmente, a fim de facilitar ainda mais esse registro, armazenagem e possível compartilhamento de informações, o prontuário de papel deu lugar ao definitivo prontuário eletrônico, que pode ser acessado facilmente e, ainda, tem maior garantia de segurança.

Através do prontuário eletrônico, é possível fazer com que rapidamente as informações de um paciente possam ser acessadas por distintos médicos e ambientes de cuidados com a saúde, sejam clínicas, laboratórios, hospitais ou outros consultórios.

Assim, é possível verificar o estado de saúde geral de um paciente, analisar a validade de um procedimento ou de outro procedimento e tomar melhores e mais respaldadas decisões no momento de um atendimento mais urgente ou crítico.

Qual o objetivo do prontuário médico?

O principal objetivo de um prontuário médico é documentar todo o histórico de saúde de um paciente, permitindo que seu tratamento de saúde possa ser acompanhado e registrado, buscando a contínua melhoria de sua saúde.

Através do prontuário médico é possível saber quais são as suas principais queixas, bem como todas as intervenções realizadas por uma equipe médica para que a sua saúde seja sempre promovida e seu bem-estar melhorado.

Qual a importância de um prontuário médico correto?

Um prontuário médico completo e com registros corretos é fundamental para assegurar que um paciente sempre terá o acompanhamento da evolução do seu estado geral de saúde, bem como terá a devida atenção para suas queixas.

Além disso, o prontuário é um histórico de todo o tratamento de um paciente, acolhendo não só suas queixas e aquilo discutido em cada uma de suas consultas, mas o registro de suas medicações, resultados e laudos de exames e, ainda, sua evolução.

É fundamental que o prontuário de um paciente seja sempre preenchido de forma correta, idônea e, sobretudo, fidedigna.

Através desse documento as decisões clínicas são tomadas, como alteração de medicamento, descobertas clínicas e, ainda, a evolução de saúde do paciente.

Assim, é fundamental que esse documento, tão importante, seja sempre mantido em excelentes condições em relação aos seus registros.

O prontuário médico pertence a quem?

De acordo com o Código de Ética Médica, todas as informações contidas em um prontuário são de posse do paciente ao qual elas são referidas. Assim, ainda que o prontuário seja criado, gerido e guardado por um médico, ele é de seu respectivo paciente.

O Código de Ética Médica é um documento em constante elaboração e revisão, ao qual todos os médicos estão submetidos.

O que diz o Código de Ética Médica

Nele são listadas algumas obrigações em relação ao prontuário que são vedadas aos médicos:

  • Permitir que qualquer pessoa que não esteja obrigada pelo sigilo profissional ler ou manusear um prontuário (Artigo 85);
  • Deixar de preencher o prontuário de forma legível para o paciente (Artigo 87).

As recomendações explícitas em relação ao prontuário, também preconizadas pelo Código de Ética Médica também trazem que:

  • O prontuário deve sempre trazer dados clínicos do paciente, permitindo seu pleno acompanhamento e tratamento de saúde (Artigo 87, Parágrafo 1);
  • A guarda do prontuário é da clínica ou do médico que o preencheu (Artigo 87, Parágrafo 2);
  • O médico deve fornecer cópia, acesso e explicações contidas no prontuário para o paciente ou para seu representante legal sempre que solicitado (Artigo 88);
  • Cópias devem ser fornecidas a fim de atender ordens judiciais ou para que seja utilizado o documento em sua defesa própria se autorizado pelo paciente e mantido o seu sigilo profissional (Artigo 89).

O prontuário médico é sigiloso?

Sim!

É dever do médico manter os prontuários dos seus pacientes sob sigilo, sendo vedado que seus colaboradores tenham acesso a ele, bem como quaisquer outras pessoas que não estejam obrigadas ao sigilo médico.

Além de uma violação do Código de Ética Médica, já existe um Projeto de Lei – Projeto de Lei 7237/17 – que tenta estabelecer como crime a divulgação não autorizada do prontuário médico de um paciente.

Quem pode solicitar o prontuário médico?

Apenas os responsáveis legais por um paciente podem solicitar cópia de prontuário médico ou, ainda, um juiz através de mandado judicial.

É importante destacar que mesmo no atendimento de menores de 18 anos há o pleno direito do adolescente a manutenção da sua individualidade, devendo sempre o médico exercer sua atividade profissional visando o bem-estar do menor e o estrito cumprimento do sigilo médico ao qual ele é obrigado, mesmo em relação às crianças e aos adolescentes.

De acordo com o Código de Ética Médica:

Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Portanto, o dever se estende a absolutamente todos os pacientes!

Solicitação de prontuário médico pela justiça

Uma vez solicitado o prontuário médico, o juiz expedirá um mandado judicial, que torna devido por parte do médico a liberação dos documentos do paciente.

No entanto, não deve haver quebra de sigilo médico, ainda que sob júdice, tornando inviolável a privacidade do paciente.

Caso o médico necessite utilizar o prontuário em sua própria defesa, só é assim permitido caso o paciente concorde em cedê-lo, não removendo também o sigilo do documento.

Empresa pode solicitar prontuário médico do empregado?

De nenhuma forma, sob nenhuma hipótese, uma vez que nesse documento podem estar contidas informações de cunho pessoal e privativo, podendo o funcionário sofrer discriminação ou preconceito. 

No entanto, a empresa pode solicitar exames médicos e seus laudos quando as informações neles contidas forem fundamentais para assegurar a saúde do seu funcionário, desde que estejam pactuados na Norma 7 do Ministério do Trabalho, que trata da saúde ocupacional.

O prontuário médico é pago?

Ainda que as consultas médicas sejam pagas diretamente ao médico ou intermediadas por um plano de saúde, o prontuário é, de direito, do paciente.

Eventualmente podem ser cobradas pequenas custas com a impressão do prontuário – embora, eticamente, a consulta deva prever isso -, mas jamais o profissional da saúde pode interpor como necessidade o pagamento do documento em si.

Vale frisar que a responsabilidade pela guarda, manutenção e segurança do prontuário são médicas, não devendo ser dividida tão questão com seus pacientes.

Quanto tempo um prontuário médico deve ficar guardado?

O prontuário médico é um documento essencial, garantido ao paciente enquanto sua posse, apenas de guarda do profissional de saúde que o emitiu.

Por conta disso, todo prontuário deve ser guardado por pelo menos vinte anos a partir da data de expedição do seu último registro, quando assim feito em meio de papel. 

Caso o suporte de guarda do prontuário seja o digital, deve ser guardado de forma permanente, de acordo com Parecer CREMEC Nº 14/2007.

Prontuário médico de adultos

O prontuário de uma pessoa adulta deve ser mantido de acordo com as especificações gerais, sendo necessária a guarda de prontuários em papel por 20 anos e a guarda permanente para prontuários em meios eletrônicos.

Prontuário médico de crianças e adolescentes

Ainda que o Estatuto da Criança e do Adolescente preconize que o prontuário deva ser guardado por pelo menos 18 anos – o tempo de alcançar a maioridade -, ainda se vale da decisão que o Parecer CREMEC Nº 14/2007 determina, como o de guarda permanente em meio digital. 

Quais informações devem estar no prontuário médico?

Algumas informações são obrigatórias e devem constar em qualquer prontuário médico, de acordo com a Resolução CFM 1638/2002:

Dados que possam identificar o paciente 

A informação do nome, telefone, idade, endereço e quaisquer outras fontes que possam ser utilizadas para a localização e identificação do paciente devem estar dispostas já na abertura do prontuário médico.

Recomenda-se que as informações apareçam da seguinte forma:

  • Nome do paciente;
  • Idade (data de nascimento);
  • Sexo;
  • Filiação;
  • Endereço completo.

Anamnese

A anamnese é essencial que esteja também contida no prontuário do paciente, que nada mais é que a entrevista inicial, em que o paciente descreve suas principais queixas de saúde.

Dados preliminares sobre a avaliação clínica também devem estar contidos, bem como o plano terapêutico desenvolvido pelo médico.

Plano terapêutico

No plano terapêutico o médico deve relatar quais são as suas hipóteses para o tratamento clínico do paciente. 

Os medicamentos prescritos, bem como a forma de tomá-los, dosagens e demais recomendações devem fazer parte dessa etapa do documento.

Laudo de exames

Os laudos de exames são também essenciais, pois através deles é possível analisar a forma como um paciente evolui a partir das intervenções médicas, sejam elas terapêuticas auxiliares ou medicamentosas.

Prescrição médica

O receituário médico também deve estar anexado ao prontuário em todas as suas especificações: medicamento, dosagem e forma orientada para tomar.

Evolução médica e da enfermagem

Se a terapêutica prever acompanhamento de enfermagem, todos os eventos devem ser registrados no prontuário, bem como assinados pelo profissional que os executou.

Embora isso se dê mais comumente em hospitais, acompanhamentos e orientações para curativos, por exemplo, devem estar no prontuário do médico.

Termos de consentimentos

Toda vez que um paciente tiver de passar por qualquer tipo de procedimento que tiver de ser consentido, os documentos, termos e assinaturas devem estar contidos no prontuário.

Sumário de transferência, alta ou óbito

Esses são documentos igualmente indispensáveis para o acompanhamento médico, contemplando a finalização de um atendimento pelo evento que deve estar registrado também no prontuário.

Documentos diversos específicos

Qualquer tipo de documento relacionado ao atendimento médico deve estar registrado no prontuário, tais como imagens, documentos relacionados ao atendimento do médico, encaminhamentos para outros profissionais da saúde ou até mesmo aos medicamentos tomados, como reações adversas, por exemplo.

Quanto mais completo for o prontuário, maior é a segurança tanto do médico quanto do paciente.

Prontuário eletrônico x Prontuário de papel: Qual é o melhor?

Certamente, o melhor tipo de prontuário é sim o eletrônico.

Tanto pela comodidade em fazer o registro quanto pela segurança documental, é importante que o médico que ainda trabalha com prontuário de papel passe a registrar seus prontuários também em meios eletrônicos, preferencialmente aqueles que organizam suas cópias em ambiente virtual.

Isso se dá sobretudo pela forma simples de editar, acompanhar, revisar e evoluir o paciente, permitindo maior controle sobre a forma como ele é tratado.

Ainda diante disso, é essencial garantir a segurança efetiva desses documentos, permitindo que eles sejam duradouros e facilmente compartilhados, tanto com o paciente quanto para médicos.

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Conclusão

O prontuário médico é um documento essencial para o acompanhamento de saúde de um paciente.

É um documento obrigatório para todo e qualquer médico, e deve ser mantido de forma segura, em meio permanente e, ainda, de forma que sempre seja resguardado o sigilo médico. Através do prontuário é possível estabelecer um histórico de saúde do paciente, podendo oferecer a ele um atendimento ainda mais efetivo.

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